同じ「くも膜下出血」という診断名であっても、外傷性（tSAH）と非外傷性（動脈瘤破裂）では、その原因、症状の激しさ、そして治療の緊急度が全く異なります。非外傷性の場合は「人生最悪の激しい頭痛」とともに発症し、動脈瘤処理のための緊急手術が必須となる致死率の高い病態です 。一方、tSAHは外傷が原因であり、多くは少量出血で保存的治療が主体となります。本記事では、この二つの病態を原因血管、出血の形態（CT画像所見）、再出血リスク、および緊急治療の必要性という観点から徹底的に比較し、正確な鑑別診断がいかに重要であるかを解説します。特に頭部外傷の後に意識障害や頭痛がある場合、どちらのタイプなのかを迅速に判断することが、患者様の生命と予後を左右する鍵となります。
外傷性（tSAH）と非外傷性くも膜下出血の比較
| 項目 | 外傷性くも膜下出血 (tSAH) | 非外傷性（特発性）くも膜下出血 |
| 原因 | 頭部外傷による脳表面の小血管の破綻や、脳挫傷からの出血。 | 脳の動脈にできた動脈瘤（どうみゃくりゅう）の破裂が原因の約80%を占める。 |
| 出血の形態 | 脳溝に沿った線状・モヤ状の少量出血が多い。通常、脳全体には広がりにくい。 | 脳底槽（脳の深い部分にある広い空間）に大量に出血し、広範囲に広がる。 |
| 症状の出方 | 外傷の症状が主体。頭痛は軽度〜中程度。意識障害は合併する脳挫傷の重症度に依存する。 | 突然、人生最悪の激しい頭痛（雷鳴様頭痛）を発症し、多くは意識を失うか重篤な意識障害に至る。 |
| 再出血のリスク | ほとんどない。一度止まれば再出血の心配はない。 | 極めて高い。発症後24時間以内の再破裂リスクが高く、致死的になりやすい。 |
| 主な治療 | 保存的治療（安静、対症療法、合併症予防）。 緊急手術は合併症（硬膜下血腫など）が原因の場合のみ。 | 緊急の開頭手術または血管内治療（コイル塞栓術）による動脈瘤の処理が必須。 |
| 重要な合併症 | 遅発性水頭症、脳血管攣縮（非外傷性に比べると軽度）。 | 重篤な脳血管攣縮（致命的な脳梗塞の原因）、水頭症。 |
| 予後 | 比較的良好（単独の場合）。 予後は合併する脳挫傷の重症度に依存する。 | 非常に不良（死亡率・重度後遺症率が高い）。 迅速な治療と集中管理を行っても約50%が死亡または重度の障害を残す。 |
診断上の重要な違い
| 特徴 | 外傷性くも膜下出血 (tSAH) | 非外傷性くも膜下出血 |
| 頭蓋内病変 | 脳挫傷、急性硬膜下血腫など、外傷による他の病変をしばしば合併する。 | 他の病変は通常なく、動脈瘤が唯一の原因となる。 |
| CT画像 | 出血が脳の表面や頭頂部に限定されることが多い。 | 出血が脳の深い部分（脳底槽）に広範囲に広がる。 |
| 血管評価 | 緊急の血管撮影は通常不要。 | 破裂した動脈瘤を特定するため、緊急の脳血管撮影（CTA/DSA）が必須。 |
まとめ
- tSAH：原因は外傷であり、多くの場合、出血量が少なく予後は比較的良好です。治療は安静と経過観察が主体となります。
- 非外傷性くも膜下出血：原因は脳動脈瘤の破裂であり、症状は激しく、緊急手術を要する極めて致死率の高い疾患です。
どちらも「くも膜下出血」ですが、外傷の有無によって、その病態は全く別物として扱われます。
